Записаться на цифровую объёмную томографию

Пациент

Фамилия *

Имя *

Улица, дом *

Индекс / Город *

Телефон *

E-mail *

Данные о направляющем враче

Исследуемая область

Область верхней челюсти:

Область нижней челюсти:

Височно-нижнечелюстной сустав
Sinus maxillaris
Справа Слева С обеих сторон
Прочее:

Показание/Вопрос

Положение зуба:

Эндодонтология
Пародонтология
Височно-нижнечелюстной сустав
Планирование имплантации
Набор данных DICOM на USB-флеш-накопителе
C шаблоном имплантата
Пациент приносит с собой
Присылается лабораторией
Требуется проведение совместной консультации

Направление

Пациент явится сам
Пациента необходимо вызвать